Questionnaire praticiens

Nom du patient :

Prénom du patient :

Date de naissance :

Email

Nom du correspondant :

Consultation avec le Docteur LIMAM

Gingivite

Parodontite

Récession gingivale

Avis sur une dent

Message

Migration dentaire

Oui

Non

Mobilité dentaire

Oui

Non

Sur combien de dents ?

Unitaire

Multiple

Présence d’une hyper sensibilité dentinaire ?

Oui

Non

Brossage traumatique ?

Oui

Non

Tabac

Oui

Non

Avez-vous donné des conseils de brossages au patient (BAD, Brossettes)

Oui

Non

Un traitement orthodontique après l'assainissement parodontal est-il envisagé ?

Oui

Non

Un traitement prothétique après l'assainissement parodontal est-il envisagé ?

Oui

Non

Si prothétique :

Couronne

Bridge

Amovible

Implant

Message

Cabinet de chirurgie dentaire des Drs Gouard, Guerin et Limam - Le Mans