Demande de consultation en IMPLANTOLOGIE

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Nom du patient

Prénom du patient

Date de naissance

Téléphone patient

E-mail patient

Adresse postale patient

Nom du Praticien

Nom du praticien vers lequel adresser le patient

Dent(s) à remplacer

Dent(s) extraite(s)

Oui

Non

si oui depuis combien de temps

Attentes/Motivation

Faible

Modérée

Forte

Tabac

Oui

Non

Parodonte sain

Oui

Non

Traitement prothétique supra-implantaire sera réalisé par

Remarques

Merci de nous joindre les radiographies d’intérêt

Merci de nous joindre les radiographies d’intérêt
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