Consultation en parodontologie au Mans

Nom du patient

Prénom du patient

Date de naissance

Téléphone patient

E-mail patient

Adresse postale patient

Nom du Praticien

Motif de consultation

Gingivite

Parodontie

Récession gingivale

Avis sur une dent

si recession quelles dents

Alvéolyse / perte osseuse observée

Inflammation gingivale

Migration dentaire observée

Oui

Non

Mobilité dentaire

Oui

Non

Dent non conservable

Tabac

Oui

Non

Avez vous donné des conseils de contrôle de plaque

Oui

Non

Si oui lesquels

Technique de brossage

Brossage à dents électrique

Brossettes

Electrique+brossettes

Un traitement orthodontique est-il envisagé après traitement parodontal

Oui

Non

Un traitement prothétique est il envisagé après traitement parodontal

Oui

Non

si oui lequel

Si oui, lesquelles ?

Remarques

Merci de nous joindre les radiographies d’intérêt
Taille maximale du fichier à 20Mo

Demande de consultation en PARONTOLOGIE