Cabinet de chirurgie dentaire des Drs Gouard, Guerin et Limam - Le Mans
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+33 2 72 88 11 11
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Parodontologie - Implantologie exclusives
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Nom du patient
Prénom du patient
Date de naissance
Téléphone patient
E-mail patient
Adresse postale patient
Nom du Praticien
Motif de consultation
Gingivite
Parodontie
Récession gingivale
Avis sur une dent
si recession quelles dents
Alvéolyse / perte osseuse observée
Aucune
Modérée (<50%)
Sévère (>50%)
Inflammation gingivale
Aucune
Saignement spontané
Saignement occasionnel
Saignement régulier (tous les jours)
Migration dentaire observée
Oui
Non
Mobilité dentaire
Oui
Non
Dent non conservable
Tabac
Oui
Non
Avez vous donné des conseils de contrôle de plaque
Oui
Non
Si oui lesquels
Technique de brossage
Brossage à dents électrique
Brossettes
Electrique+brossettes
Un traitement orthodontique est-il envisagé après traitement parodontal
Oui
Non
Un traitement prothétique est il envisagé après traitement parodontal
Oui
Non
si oui lequel
Aucune
Couronne
Bridge
Amovible
Implant
Si oui, lesquelles ?
Remarques
Aucune
Oui
Non
Merci de nous joindre les radiographies d’intérêt
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